La mort de la petite Rosalie Gagnon, deux ans, tuée froidement par sa mère et déposée dans un bac à déchets, était évitable aux yeux de la coroner au dossier.
Elle blâme sévèrement la maison d'aide où elle était hébergée.
À la lumière des témoignages livrés lors de l'enquête publique, Me Géhane Kamel indique que plusieurs situations auraient dû être perçues comme des «drapeaux rouges».
La consommation de cannabis de la mère sur une base quotidienne «est complètement passé sous le radar», explique-t-elle.
Me Kamel se questionne à savoir pourquoi aucune plainte n'a été logé lorsqu'Audrey Gagnon aurait proféré des menaces de mort à l'endroit d'une intervenante de la Maison Marie-Rollet.
Elle écrit «qu'il est tout à fait légitime de croire que la situation se serait sans doute passée différemment avec l'intervention des policiers».
La coroner ne comprend pas que la jeune mère ait été expulsée, alors qu'elle était désorganisée, sans même que l'on sache où elle s'en allait avec sa fillette.
La réponse fournie par les intervenantes sur le pourquoi ne pas avoir fait appel la DPJ quand Audrey Gagnon leur dit qu'elles n'ont pas le droit de la laisser à la rue, est loin d'avoir convaincu la coroner.
«La réponse donne le vertige : nous ne craignions pas pour la sécurité de Rosalie. Lors des audiences, les intervenantes ont gardé le cap sur cette version sans jamais dire, même du bout des lèvres : il aurait été souhaitable de le faire. Cela n’aurait pas été un aveu de culpabilité, mais d’humanité.»
Me Kamel émet une série de sept recommandations, dont plusieurs sont déjà effectives.
Elle recommande notamment à la DPJ d'intensifier ses efforts pour mieux informer la population sur son rôle et celui des intervenants afin de s'assurer que toute la société comprenne ses obligations d'imputabilité à l'égard des enfants du Québec.
«Je crois que Rosalie mérite de devenir ce symbole que plus jamais nous n'oublierons notre devoir collectif de protection».